Istraga nesreće pri zaključavanju/označenju

Istraga nesreće pri zaključavanju/označenju
Lockout/tagoutbio je jedan od prvih zahtjeva OSHA-e, počevši od 1990. godinelockout/tagoutUredba je stupila na snagu 1990. godine, kao i dio Odjeljka S.Lockout/tagoutobuka se provodi ad mučnina u svakoj ustanovi u Sjedinjenim Državama.Svi mi na terenu smo imali ponovljene obukelockout/tagout. Lockout/tagoutčesto je tema sastanaka na vratima prtljažnika i sigurnosnih brifinga.Vjerovatno je u ljudskoj prirodi da čujemo nešto tako često i iz toliko izvora da ponekad idemo na autopilot.Umjesto da namjerno prolazimo kroz procedure, čak ni najbolji od nas možda neće to pogoditi tako jako koliko bi trebali.Sljedeća istinita studija slučaja ilustruje ovu tačku.
Projekat je uključivao radove na održavanju koje je izvodilo nekoliko izvođača na lokaciji kompanije na Srednjem zapadu (domaćinu).Radovi su uključivali srednjenaponsku rasklopnu opremu u zgradi i vanjskoj trafostanici.Rasklopni uređaj je bio standardnog metalnog obloženog dizajna sa vakuumskim prekidačem i bio je u odličnom stanju.Rasklopni uređaj je također bio označen jednolinicom na prednjoj strani zupčanika.
Radnik koji je učestvovao u incidentu dobio je zadatak da očisti razvodne uređaje i usisne boce u dijelu opreme koji je bio pravilno zaključan, označen, testiran i uzemljen.Radovi na ovoj dionici razvodne opreme trajali su nekoliko dana.Jedan od drugih izvođača je zatražio od radnika da očisti i testira ćeliju prekidača koja nije bila na originalnoj listi opreme koju treba održavati.Kompanija domaćin koja je posedovala opremu odobrila je dodavanje ove ćelije prekidača na listu.Ćelija prekidača je bila na prekidaču autobusa koji je bio bez napona prethodne večeri, ali je vraćen u rad.