Hispanski radnik upleten u Auger u fabrici za preradu svinjskog mesa

Voditelj održavanja, još jedan radnik na održavanju i dva radnika radili su na projektu preuređenja, ali u vrijeme incidenta samo je jedan radnik bio u prostoriji sa žrtvom.Kolega sa posla je istrčao van sobe za renderovanje i viknuo u pomoć.Nije znao gdje se nalazi prekidač za uključivanje/isključivanje puža.Bio je na zidu otprilike 2 stope (0,6 m) od svrdla, oko 7 stopa (2,1 m) iznad poda, i bio je u gornjem ili "uključenom" položaju.Reagovao je još jedan radnik ispred prostorije za kaljenje, ušao u prostoriju i isključio zidni prekidač za puž.Jedan zaposlenik je prijavio da je prekidač puža korišćen davno, što ukazuje da se zidni prekidač možda nije normalno koristio za isključivanje i uključivanje puža.

Predradnik za održavanje je zaključao glavni prekidač prilikom demontaže nadzemne opreme jer bi zaposleni radili iznad puža.Ostali uključeni radnici očigledno nisu postavili posebne, dodatne brave.Predradnik je napustio prostoriju za malterisanje da bi radio na drugom projektu u drugom delu fabrike kada je demontaža završena i nakon što je dao instrukcije radnicima da očiste metalne ostatke.Na izlasku je skinuo bravu i aktivirao glavni prekidač za strujni krug koji opslužuje puž, a koji se nalazio u susjednoj prostoriji.Predradnik nije očekivao da će itko biti u ili blizu svrdla, ali nije mogao vidjeti svrdlo ili promatrati radnike u prostoriji za kačenje kada je skinuo svoju bravu.Ako se rijetko koristi, zidni prekidač puža bi ostao u položaju „uključeno“, objašnjavajući zašto je puž počeo kada jelockoutje uklonjen i prekidač zatvoren.

Nije jasno kako je žrtva dospjela do mjesta uz svrdlo gdje se zaplela.Najvjerovatnije je hodao ili se popeo uz njen nagib tražeći vijak i druge metalne krhotine.U trenutku incidenta na tom području nije bilo merdevina.Puž je bio velik i brzo je povukao njegove noge prema gore, zapleo i traumatično ih odsjekao na sredini bedra.

Incident se dogodio oko 15.00 časova.Pozvana je hitna medicinska pomoć koja je stigla u roku od 10 minuta od incidenta, samo 5 minuta nakon prijema poziva.Žrtva je bila budna i svjesna svoje okoline.Bolničari su mu dali kiseonik i pokrenuli intravensku liniju, žrtva je brzo izgubila svest, prestala da diše i izgubila je puls.Proglašen je mrtvim na mjestu događaja 45 minuta nakon incidenta.
Uzrok smrti
Obdukcija je opisala uzrok smrti kao "hemoragični šok zbog traumatske amputacije nogu".
Preporuke/Diskusija
Preporuka #1: Opremalockout/tagoutprocedure moraju biti u potpunosti implementirane, uključujući provjeru radnog prostora kako bi se osiguralo da su svi zaposleni bezbedno pozicionirani ili uklonjeni prije uklanjanjalockouti obavještavanje zaposlenih da su uređaji za zaključavanje uklonjeni iz izvora energije.