Poslovođa održavanja, još jedan zaposlenik održavanja i dva radnika radili su na projektu preuređenja, ali u vrijeme incidenta samo je jedan radnik bio u prostoriji sa žrtvom. Kolega je istrčao iz prostorije za kalupljenje i vikao upomoć. Nije znao gdje se nalazi prekidač za uključivanje/isključivanje svrdla. Nalazio se na zidu otprilike 0,6 m od svrdla, oko 2,1 m iznad poda, i bio je u položaju "uključeno". Drugi radnik odmah ispred prostorije za kalupljenje je odgovorio, ušao u prostoriju i isključio zidni prekidač za svrdlo. Jedan zaposlenik je izjavio da je prekidač za svrdlo korišten davno, što ukazuje na to da se zidni prekidač možda normalno ne koristi za uključivanje i isključivanje svrdla.
Poslovođa održavanja je zaključao glavni prekidač tokom demontaže nadzemne opreme jer bi zaposleni radili iznad puža. Drugi uključeni radnici očigledno nisu postavili odvojene, dodatne brave. Poslovođa je napustio prostoriju za kalupljenje kako bi radio na drugom projektu u drugom dijelu postrojenja kada je demontaža završena i nakon što je dao upute radnicima da očiste metalne ostatke. Na izlasku je skinuo bravu i aktivirao glavni prekidač za strujno kolo koje je opsluživalo puž, a koje se nalazilo u susjednoj prostoriji. Poslovođa nije očekivao da će iko biti u ili blizu puža, ali nije mogao vidjeti puž niti posmatrati radnike u prostoriji za kalupljenje kada je skinuo bravu. Ako se rijetko koristi, zidni prekidač puža bi ostao u položaju "uključeno", što objašnjava zašto se puž pokrenuo kada...zaključavanjeje uklonjen i prekidač je zatvoren.
Nije jasno kako je žrtva došla do mjesta duž bušilice gdje se zaplela. Najvjerovatnije je hodao ili se penjao uz njenu uzbrdicu tražeći vijak i druge metalne ostatke. U trenutku incidenta u tom području nije bilo ljestava. Bušilica je bila velika i brzo mu je povukla noge prema gore, zaplela se i traumatično ih prekinula na sredini butine.
Incident se dogodio oko 15:00 sati. Hitna medicinska pomoć je pozvana i stigla je u roku od 10 minuta od incidenta, samo 5 minuta nakon prijema poziva. Žrtva je bila budna i svjesna svoje okoline. Bolničari su ga stavili na kisik i dali mu intravenoznu liniju, žrtva je brzo izgubila svijest, prestala disati i ostala bez pulsa. Proglašena je mrtvom na mjestu događaja 45 minuta nakon incidenta.
Uzrok smrti
Obdukcija je uzrok smrti opisala kao "hemoragični šok uzrokovan traumatskom amputacijom nogu".
Preporuke/Diskusija
Preporuka br. 1: Opremazaključavanje/označavanjeprocedure moraju biti u potpunosti provedene, uključujući provjeru radnog područja kako bi se osiguralo da su svi zaposlenici sigurno pozicionirani ili uklonjeni prije uklanjanjazaključavanjei obavještavanje zaposlenika da su uređaji za zaključavanje uklonjeni s izvora energije.
Vrijeme objave: 03.12.2022.
