Studija slučaja 1:
Zaposleni su obavljali popravke na cjevovodu prečnika 8 stopa koji je prenosio vruće ulje.Propisno su zaključali i označili pumpne stanice, cevovodne ventile i kontrolnu sobu prije početka popravke.Kada je posao završen i pregledan svelockout / tagoutzaštitne mjere su uklonjene i svi elementi su vraćeni u radno stanje.U ovom trenutku, osoblje kontrolne sobe je upozoreno da je posao završen i od njih je zatraženo da pokrenu sistem 5 sati ranije nego što je planirano.
Dva nadzornika koja nisu bila upoznata sa ranim puštanjem u rad odlučila su da sami pregledaju popravke.Od njih se tražilo da uđu u cijev sa svjetlima kako bi izvršili inspekciju.Nisu izvodili nijednulockout / tagoutprocedure za proces inspekcije.Takođe su zanemarili da obaveste osoblje u kontrolnoj sobi o svojoj odluci da izvrši inspekciju u poslednjem trenutku.Kako su operateri kontrolne sobe pokrenuli sistem prema uputstvima, ulje je počelo da teče kroz cev ubijajući dva nadzornika.
Vrijeme objave: Sep-30-2022