Studija slučaja 1:
Zaposleni su vršili popravke na cjevovodu promjera 2,4 metra kojim je tekla vruća nafta. Prije početka popravki, pravilno su zaključali i označili crpne stanice, ventile cjevovoda i kontrolnu sobu. Kada su radovi završeni i pregledani svi...zaključavanje / označavanjeZaštitne mjere su uklonjene i svi elementi su vraćeni u operativno stanje. U tom trenutku, osoblje kontrolne sobe je obaviješteno da je rad završen i zatraženo im je da pokrenu sistem 5 sati ranije nego što je bilo planirano.
Dva nadzornika, koji nisu bili svjesni ranog puštanja u rad, odlučili su sami pregledati popravke. Morali su ući unutar cijevi sa svjetlima kako bi izvršili inspekciju. Nisu izvršili nikakvuzaključavanje / označavanjeprocedure za proces inspekcije. Također su zanemarili da obavijeste osoblje kontrolne sobe o svojoj odluci u posljednjem trenutku da izvrše inspekciju. Dok su operateri kontrolne sobe pokretali sistem prema uputama, ulje je počelo teći kroz cijev ubivši dva nadzornika.
Vrijeme objave: 30. septembar 2022.
