Izostavljanjem procesa zaključavanja, jedna jedina greška dovela je do nepopravljive tragedije.
Dana 26. novembra 2025. godine u 3:50 ujutro, automatizirana proizvodna linija za štancanje kapaciteta 1.300 tona u preduzeću doživjela je blokadu. Radnik održavanja Jiang ušao je u opremu kako bi očistio i otklonio greške u kalupima. Prema nacionalnim propisima o sigurnosti proizvodnje i internom sigurnosnom sistemu preduzeća, održavanje opreme mora u potpunosti slijediti LOTO Lockout proces označavanja: isključivanje glavnog napajanja, odspajanje izvora energije, postavljanje naljepnica s upozorenjima, samostalno postavljanje ličnih sigurnosnih brava od strane operativnog osoblja, ispuštanje preostalog pritiska iz opreme, a zatim provođenje radova na održavanju.
Međutim, članovi tima na licu mjesta uglavnom su imali srećan mentalitet, pritiskajući samo dugme za hitno zaustavljanje na licu mjesta, bez isključivanja glavnog napajanja, zaključavanja, postavljanja znaka upozorenja za održavanje i bez korištenja LOTO sigurnosnih brava, kuka za produžne brave ili alata za upravljačku bravu. Održavanje je trajalo jedan sat, u 4:45 ujutro, nadzornik proizvodne linije Zhou je resetovao glavni prekidač za hitno zaustavljanje i usmeno obavijestio operatera da privremeno ne pokreće opremu; zbog glasne buke radioničkih mašina i ometanja komunikacije na licu mjesta, operater je pogrešno procijenio da je održavanje završeno i direktno je zatvorio sigurnosna vrata opreme i pokrenuo proizvodnu liniju za štancanje.
U tom trenutku, Jiang se još uvijek nalazio u području rada kalupa alatne mašine. Oprema je trenutno zatvorila kalup, stvarajući ogromnu silu stiskanja. Osoblje za održavanje nije imalo vremena za evakuaciju i pretrpjelo je jaku mehaničku kompresiju na licu mjesta. Nakon 120 spasilačkih ekipa na licu mjesta, potvrđeno je da su poginuli uprkos naporima.
Dubinska analiza: Četiri glavne rupe u upravljanju LOTO-om su se spojile i sigurnosna linija odbrane je potpuno izgubljena.
Istražni tim je proveo istrage na licu mjesta, pregledao video snimke i ispitao osoblje, utvrđujući višestruke nivoe prekršaja u nesreći, što sve ukazuje na sistematski kvar sistema za označavanje LOTO Lockout u preduzeću.
Svijest zaposlenih o sigurnosti je bila nedostatna i oni su uobičajeno preskakali ključne korake LOTO-a.
Tim je dugo imao naviku kršenja pravila "samo pritiskanje dugmeta za hitno zaustavljanje, bez LOTO označavanja". Osoblje održavanja uglavnom je vjerovalo da privremeno otklanjanje kvara ne zahtijeva glomazan proces zaključavanja i nije znalo da prekidač za hitno zaustavljanje samo privremeno isključuje napajanje, glavni strujni krug je i dalje pod naponom i da postoji rizik od slučajnog pokretanja; radionica nije postavila standardiziranu stanicu za zaključavanje upravljanja (centraliziranu stanicu za upravljanje bravama), sigurnosne ormariće, kuke za višestruke produžne brave, a naljepnice s upozorenjima su bile nasumično nagomilane, što je zaposlenicima otežavalo pristup, dodatno potičući kršenje rada.
LOTO sistem upravljanja preduzećem je implementiran na papiru.
Preduzeće je imalo pisane procedure za izolaciju energije, ali nije podijelilo ekskluzivne tačke zaključavanja za svaku opremu, nije obezbijedilo dovoljno odgovarajućih LOTO alata kao što su kuke za produžne brave, brave za prekidače i brave za ventile za mašine za štancanje; nije bilo fiksne radne stanice za skladištenje brava, broj sigurnosnih brava nije bio dovoljan, a nije bilo i međusobno zaključavajućih kuka za produžne brave kada više osoba vrši održavanje, nije bilo moguće postići zaključavanje po principu "jedna osoba - jedna brava" i zajedničko zaključavanje.
Obuka o sigurnosti i nadzor na licu mjesta bili su potpuno odsutni.
Specijalna LOTO obuka za nove i stare zaposlenike bila je samo formalnost, bez stvarne prakse zaustavljanja – izoliranja – zaključavanja – provjere električnog kruga. Tokom noćne smjene održavanja nije bio organiziran nadzornik sigurnosti s punim radnim vremenom, nije postojao jedinstveni mehanizam potvrde održavanja među timovima, a korišten je samo usmeni prijenos operativnih informacija, što je bilo sklono odstupanju informacija.
Dnevne sigurnosne inspekcije nisu provjeravale opasnosti od kršenja LOTO propisa.
Inspekcija sigurnosti radionice fokusirala se samo na kapacitet opreme i nikada nije provjeravala implementaciju zaključavanja u operacijama održavanja. Ozbiljni prekršaji poput dugotrajnog neosiguranog održavanja i zaobilaženja sigurnosne zaštite nisu zaustavljani niti procijenjeni, te je vremenom nastala velika sigurnosna slijepa tačka.
Vrijeme objave: 09.06.2026.
